Диуретические средства

(См. также Кофеин, Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин, Аммония
хлорид.)
Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества,
вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение
содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.
Ранее диуретики применяли главным образом при заболеваниях,
сопровождающихся задержкой жидкости в организме, особенно при
хронической недостаточности кровообращения, нефротическом синдроме,
циррозе печени. В настоящее время ими широко пользуются также при
гипертонической болезни, глаукоме и других заболеваниях.
Терапевтическое действие диуретиков не всегда обусловлено
усилением диуреза, тем не менее диуретический эффект является их
основным фармакологическим признаком.
Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их
специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в
торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что
сопровождается уменьшением реабсорбции воды.
Современные диуретики делят в основном на 3 группы: в) салуре-
тики, б) калийсберегающие и в) осмотические диуретики. К салуретикам
относятся тиазидовые и тиазидоподобные препараты (дихлотиазид,
циклометиазид, оксодолин и др.), производные сульфамоилантраниловой
и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, этакриновая кислота и
др.), ингибиторы карбоангидразы (диакарб) (существуют и другие класси-
фикации диуретических средств).
Препараты этой группы оказывают различное по силе и продолжи-
тельности диуретическое действие, что зависит главным образом от их
физико-химических свойств и влияния на разные участки нефрона.
Тиазиды (производные бензотиадиазина) действуют главным образом
на кортикальный сегмент петли нефрона и вызывают усиленное выведение
ионов натрия и калия. Характерным побочным действием диуретиков этой
группы является гипокалиемия, сопровождающаяся слабостью, головокру-
жением, головной болью, тошнотой, изменениями ЭКГ.
Длительность диуретического действия существенно различна у
разных препаратов. Так, эффект после однократного приема дихлотиазида
продолжается несколько часов, а после приема оксодолина - до 3 сут.
Тиазиды широко применяют при лечении хронической сердечной
недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают объем циркулирующей
плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу и нагрузку на
миокард, уменьшают застойные явления в легких.
Тиазиды широко назначают также при гипертонической болезни. Их
антигипертензивный эффект частично связан с выведением солей и воды
из организма и уменьшением объема циркулирующей плазмы. Кроме того,
они оказывают непосредственное спазмолитическое действие на стенки
сосудов. Установлено, что под влиянием производных бензотиадиазина
изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в част-
ности извлечение из них ионов натрия, что приводит к уменьшению
набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Возможно,
что при этом играет роль не абсолютное понижение содержания Nа B+ в
стенках сосудов, а изменение соотношения между его внутри- и внекле-
точным содержанием.
Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы,
снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин
и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие
средства.
Наиболее мощными салуретиками являются так называемые петлевые
диуретики, к которым относятся фуросемид, буфенокс, этакриновая
кислота. Они действуют на всем протяжении восходящего отдела петли
нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и
натрия. Они усиливают также выделеиие ионов калия. Салуретики широ-
ко применяются при лечении хронической сердечной недостаточности и
гипертонической болезни. В связи с сильным и быстро наступающим
эффектом их стали назначать также при лечении острой сердечной
недостаточности. Однако необходимо учитывать, что вызываемые ими
электролитные сдвиги могут привести к развитию аритмий, а обильный
диурез может вызвать уменьшение сердечного выброса и артериальную
гипотензию. В связи с этим, при острой сердечной недостаточности,
особенно при инфаркте миокарда, предпочитают пользоваться перифери-
ческими вазодилататорами.
При применении тиазидов для лечения гипертонической болезни
следует учитывать, что они стимулируют ренин-ангиотензиновую систему
и продукцию альдостерона, приводя к постепенному ослаблению диуре-
тического и гипотензивного эффекта. Для антигипертензивной терапии
целесообразно применять препараты более медленного и длительного
действия, так как они слабее влияют на ренин-ангиотензиновую систе-
му и их гипотензивный эффект сохраняется дольше.
Для уменьшения стимуляции ренин-ангиотензиновой системы рекомен-
дуется комбинировать тиазиды с Ab -адреноблокаторами (см. Анаприлин).
Для уменьшения побочных эффектов, связанных с гипокалиемией,
используют комбинированные препараты, содержащие тиазидовые и
калийсберегающие диуретики (см. Триамтерен, Амилорид).
Основным представителем диуретиков - ингибиторов карбоангидразы
является диакарб. Он снижает реабсорбцию натрия бикарбоната и секре-
цию ионов водорода в проксимальных канальцах и увеличивает выведение
с мочой бикарбонатов и фосфатов. В связи с непродолжительным и
сравнительно слабым диуретическим действием в последнее время его
относительно редко применяют в качестве самостоятельного мочегонного
средства. Иногда его используют в комбинации с другими диуретиками
для предотвращения алкалоза.
Ингибиторы карбоангидразы уменьшают секрецию водянистой влаги
глаза; их широко применяют для снижения внутриглазного давления при
глаукоме.
Иногда их назначают как дополнительные средства при лечении
эпилепсии, особенно малых форм.
Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия и
уменьшают вместе с тем выделение ионов калия. Они действуют в области
дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия;
оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики, но не
вызывают гипокалиемии. Как противокалийуретические средства их можно
прежде всего использовать в комбинации с салуретиками, при этом
усиливается диуретический эффект и предупреждается развитие гипо-
калиемии. В то же время при длительном самостоятельном применении
калийсберегающих препаратов следует учитывать возможность побочных
явлений, связанных с гиперкалиемией, особенно у больных с почечной
недостаточностью.
Основные представители этой группы препаратов - спиронолактон
и триамтерен, а также амилорид - различаются по механизму действия.
Спиронолактон - антагонист альдостерона, и его терапевтическая
активность тем выше, чем,больше уровень альдостерона в жидкостях
организма.
Триамтерен и амилорид не являются антагонистами альдостерона,
под влиянием этих препаратов снижается проницаемость клеточных
оболочек эпителия дистальных канальцев для ионов натрия.
Что касается осмотических диуретиков, то они повышают осмоти-
ческое давление в клубочках и канальцах и препятствуют реабсорбции
воды главным образом в проксимальных канальцах.
Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.)
применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых
отравлениях (барбитуритами, салицилатами и др.), острой почечной
недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у
больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратаци-
онных средств их назначают при отеке мозга.
Применявшиеся ранее ртутные диуретики Kмеркузал, промеран в
связи с высокой токсичностью и внедрением в практику более новых
высокоэффективных нертутных диуретиков исключены из номенклатуры
лекарственных средств.